病歷複製申請單

4.病歷複製本︰三個工作天;病歷摘要︰七個工作天;中文病歷摘要︰十四個工作天，申請. 後由承辦人通知取件。 申請人︰. (簽章). 身份證字號︰. 聯絡電話︰. 手機︰. 通訊地址 ...

2024年6月28日 — 本人申請攜帶國民身分證正本，委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」至一樓病歷複製櫃台，填寫「病歷複製申請單」，經核對證件及複製 ...

受理方式 · 現場申請：直接至1樓病歷申請櫃檯申請。 · 網路申請(後至病歷組櫃檯領件)：. 請填寫病歷資料複製本網路申請書; 以電子檔附件E-mail至[email protected] · 國泰APP申請( ...

病歷資料申請範圍，依法以各種檢查報告、病歷複製本或病歷摘要依醫療法第七十一條醫療機構. 依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時供中文病歷摘要，不得無故拖延或 ...

1.病患本人親自申請或領取應出具：身份證正本(外籍人士：具護照正本) · 2.病患委託他人申請或領取應出具： ◎病患本人及受委託人身份證正本。 · 3.未成年人病患(即20歲以下)由 ...

一、病人本人申請時，請攜帶身分證以核對身分。非病人本人申請時，除病人、申請人身分證，另需繳交病人委託書。申請費用請依櫃臺公告標準繳 ...

委託書(申請病歷複製). 本人因不克親臨貴院申請病歷複製，特委託. ＿＿ 君前往辦理病歷複製事宜並同意檢附本. 人及受託人身分證正、反面影本供留存。病歷複製之內容範圍 ...

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則， 申請人請攜帶身分證明文件正本。 · 2. 非病患本人親自申請，一律需檢附病患簽章之委託書， 載明申請的範圍與項目， 受委託人需攜帶 ...