病歷複製申請單

三日取件：病歷單張30張以上或全本病歷，可傳真或E-mail事先申請。 中文病歷摘要需14日。 如為出院病人，建議出院7日後再申請出院病歷摘要。 五、收費 ...

衛生福利部胸腔病院病歷資料複製申請書. ※為保護病患隱私，申請資料請備妥相關證件 ... ◎檢查報告單, 5元/張, 當日取件. 1.驗血/驗大小便, 5元/張. 2.驗痰報告, 5元/張. 3.

申請方式：看診時向診治醫師或逕由掛號窗檯提出申請。(病歷資料 申請單及委託書可由桃療網站專區下載) 受理時間：週三至週五(08:10-17:00)；週六(08:10-12:00)；週一

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則， 申請人請攜帶身分證明文件正本。 · 2. 非病患本人親自申請，一律需檢附病患簽章之委託書， 載明申請的範圍與項目， 受委託人需 ...

病歷複製申請表. 爽約三次將取消線上申請三個月。 ==請選擇院區== 彰秀院區, 仁和醫院. *患者姓名, *患者身份證字號. *申請人姓名, *與病人之關係. 請選擇, 本人, 夫妻 ...

病歷複製申請單. □服務台 □診間/病房 □健保審查 □教學研究 年 月 日. 病人 姓名, 病歷號, 身分證號. 一式三聯：(1).. 申請人填單. 醫師填單. 病歷室(複製 ...

受委託人申請 1.請下載列印『網路申請-病歷複製申請書』(PDF) 與『網路申請-病歷複製委託書』(PDF) ê 2.請填寫申請書並簽名 ê 3.登入系統上傳申請書及相關證件 ...

1.病歷複製申請需基本作業費200元(含影印10頁以內)，第11頁起每頁影印費5元。 2.放射科影像光碟申請，單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費 ...