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茲因患者.無法前往貴院申請□病歷資料影本□手機.或相機翻拍病歷□診斷書,同意委託代理人.先生/女士.前往申請,此代理行為視同本人行為,並由本人承擔一切責任, ...,二、為保障病人隱私與權益,申請診斷證明書請備妥相關證件:.(一)本人申請:身分證正本.(二)委託代理人申請:(1)病人身分證正本(2)代理人身分證正本(3)病人委託同意書.,...病人或其法定代理人申請時,.應檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。(...
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