病人之委託同意書

茲因患者. 無法前往貴院申請□病歷資料影本□手機. 或相機翻拍病歷□診斷書，同意委託代理人. 先生/女士. 前往申請，此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任， ...

二、為保障病人隱私與權益，申請診斷證明書請備妥相關證件：. (一)本人申請：身分證正本. (二)委託代理人申請：(1)病人身分證正本(2)代理人身分證正本(3)病人委託同意書.

... 病人或其法定代理人申請時，. 應檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。 （二）申請時須出示病人身分證和代理人身分證正本，以及病患委託同意書。 （三 ...

患者委託同意書. * 請委託人或直系親屬親自填寫*. WCP0511, 60P,175mm x 140mm,99.01(病委)黑. 病歷號碼：. 年齡：. 姓名：. □男□女. 床號：. □健保□一般. 茲因病人.

本人(病人本人或未成年病人之法定代理人)因無法親自至奇美醫. 院申請病歷資料影本，同意. （先生/女士）代為申請. 此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。

理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。又如保險公司提具. 投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱委託同意書；如. 病患為死亡者，具其繼承權之親屬 ...

病歷複製本委託同意書. 本人. 無法親自至豐原醫院申請病歷複製本，將身分證正. 本、委託書及申請資料 ... 病人姓名：. 身份證字號：. 法定代理人：. 受委託人：. 申請日期.

3.病人(委託人)之委託書。 □4.病人若為往生者，請參考往生者資料申請檢附相關 ... 3.法定代理人之委託同意書。 □4.受託人身分證正本。 ※以下各項證件皆須具備. □1.具 ...

委託書. 本人. 因. 無法親自申辦，. 特委託. (與本人關係為：. )持本委託. 書及本案所需之相關證明文件，代為申請本人在貴院. （門診、急診、住院）之. ，共份，. 以供.

委託書. 本人. 因故無法親自至貴院申請□病歷複製本□病歷摘要. □其他. ，特委託. 代為處理。 茲聲明並誠實保證本人. 確有委託. 處理，如有不實或所提. 供身分證明文件有 ...