全民健康保險爭議審議申請書

醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章：. 一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。 二、請求之 ...

茲依全民健康保險爭議事項審議辦法規定填具申請書及案件明細，足以佐證爭議項. 目之相關資料皆已檢附，敬請惠予審議。如有延長審議必要時，□同意□不同意. (未勾選者 ...

全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書（附表1）、全民健康保險醫療費用爭議審議案件明細（附表2）及其填寫範例(健保醫療費用事項專用:A4格式）106-02-06 · 健保醫療費用 ...

一、「全民健康保險爭議事項審議辦法」部分條文業經本部於103年8月5日修正發布，其中第21條規定之「申請書」及「案件明細」亦併予修正，該修正改版之「全民健康保險 ...

權益案件之申請審議，應填具申請書，載明下列事項，由申請人或其代理人簽名或蓋章：. 一、申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有 ...

全民健康保險爭議審議申請書. 申請人, 姓名. （或單位名稱）. 地 址, 電 話, 身分證統一編號. （或投保單位代號、醫事服務機構代號）. 中央健康保險局. 核定文件. 1.□ 年 ...

(2)填具爭議審議申請書一份，及逐案之案件明細，連同申復後健保局所函發之核定通知文件影本一份、健保局初複核意見(醫療費用清單與醫令清單影本、申復清單影本)及病歷影本 ...

33茲依照全民健康保險爭議事項審議辦法之規定填具本申請書，並檢附:□(1)健保局複核通知文件影本□(2)申復清單影本□(3)醫療費用清單與醫令清單影本□(4)相關之完整病歷 ...

行政院衛生署中央健康保險局99 年4 月17 日健保北字第0991000001. 號，申請人於99 年4 月19 日收到. 請求事項□事前審查□門診V 住院費用年月： 99 年1 月.