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門診，繳款收據遺失；申請收據證明單，以辦. 理健保退費之用。 病歷號碼：. 科別：. 此致. 衛生福利部基隆醫院. 申請人：. 地址：. 電話：. 收據遺失切結簽名：. 非本人 ...

學生轉學退費範例-退費申請書+領據.

茲收到勞動部退還本公司，於年月日向代檢機構中華民國工業安全衛生協會申請 檢查，因故申請之退費(如下)。 一、檢查費用：計新台幣 元整。 二、代檢機構開立之收據號碼：.

收（退）款證明. 本人_______入住○○○（旅館名稱），因居家檢疫轉居家隔離，故旅. 館已以下列方式收(退)費: 收取差額新臺幣______元× ______天，共_______元. 退 ...

退款無收據切結書. 本人所有車號 違規單號 欲辦理違規退費，茲因收據(金 額 元整）遺失，無法繳回收據，特立具本切結書為憑，請准予辦理，若有不 實，願負一切責任。

退費切結書. 本人於年月日申請. (主辦. 單位) 的. 課程因. 申請退費，因正本. 收據已遺失，使用影本退費，同將退費款項匯至本人，立此據證明，. 申請退費. 元。 若有不實願 ...

退費收據. 茲收到臺南市政府民政局退還108年單身聯誼活動費新臺幣800元整。 此據. 具領人：. 聯絡人：. 地址：. 統一編號：. 退款資訊：. 戶名：. 帳號：. 匯款銀行：.

臺中市政府環境保護局營建空污費退費申請單. 管制編號：. 營建業主：. 退費. 金額. 新臺幣佰拾萬仟佰拾元整. 下款已照數領訖此據. 臺中市政府環境保護局臺照. 領款單位或領 ...